L’assistance médicale à la procréation (PMA) peut permettre à un couple hétérosexuel ou à un couple formé de deux femmes ou à une femme non mariée d’avoir un enfant. Dès le 29 Septembre 2021, aucune discrimination d’accès à la PMA n’est possible, notamment sur l’orientation sexuelle ou le statut matrimonial d’une femme (voir ici la loi n° 2021-1017 du 2 août 2021).

LES CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE

• La prise en charge s’interrompt au jour du 43ème anniversaire de la femme.
• Le montant forfaitaire qui pourra être remboursé par la Sécurité Sociale (CPAM) au cas d’une FIV avec don d’ovocytes ou de double son, est de 1581,93€, plus les dépenses pour les billets d’avion uniquement de la receveuse.
• Il est nécessaire de constituer un dossier de prise en charge auprès de la Sécurité Sociale (CPAM) avant le début du traitement.

 

LES ETAPES POUR VOTRE REMBOURSEMENT

1. Choisissez un bon gynécologue

Il est très important d’avoir un gynécologue qui vous suive et en qui vous avez confiance. C’est en effet avec lui que débutera votre parcours PMA, qui fera les contrôles (bilan hormonal, échographies etc.), et qui fera la demande de 100% stérilité. C’est aussi lui qui se chargera de faire un certificat médical stipulant qu’un don d’ovocytes est indispensable. Il est donc primordial d’avoir à faire à une personne ouverte d’esprit, en confiance et qui soit disponible. Vous pouvez nous consulter pour vous recommander des contacts.

2. Préparez votre dossier

Les pièces nécessaires pour constituer votre dossier sont:

• La prise en charge du 100% stérilité par le gynécologue ou le médecin traitant.
• Le devis de la clinique étrangère (daté et avec vos coordonnées en français).
• Vos examens et analyses. Joignez les derniers examens et les comptes rendus de FIV si vous les avez.
• Un certificat médical du gynécologue (voir ici).
• Une lettre de motivation. Nous vous conseillons de rédiger votre lettre de motivation une fois le certificat médical en main, vous pourrez ainsi adapter vos propos en conséquence. Il est inutile de faire une lettre manuscrite (voir ici).

 

3. Envoyer votre dossier complet

Cette demande doit être adressée au centre d’affiliation de Sécurité Sociale (CPAM) dont dépend Madame, à l’attention du Médecin Conseil en recommandé avec accusé de réception. Envoyez les documents originaux et conservez une photocopie ou un scan de toutes les pièces du dossier. N’hésitez pas à appeler la Sécurité Sociale (CPAM) afin de vous assurer de la bonne réception de votre dossier.

4. Attendez la réponse (acceptation ou refus)

Suite à l’envoi de votre dossier, il faut patienter et attendre. A partir du lendemain de la date de réception de votre envoi, votre Sécurité Sociale (CPAM) dispose d’un délai de 15 jours ouvrables pour vous répondre.

ACCEPTATION

Le médecin conseil étudiera et validera votre demande si:

1. Le traitement proposé est conforme aux connaissances scientifiques acquises à ce jour.
2. L’état du patient permet de recevoir ce traitement.
3. Aucun centre français ne peut réaliser ces soins avec des chances de succès comparables.

Et bonne nouvelle, si à l’issue de ces 15 jours vous n’avez pas de réponse, cela vaut acceptation.

En cas d’acceptation, vous recevrez un courrier de la Sécurité Sociale (CPAM) vous indiquant leur accord, ainsi que le formulaire S2. Conservez-le bien car vous devrez la renvoyer avec les factures acquittées pour le remboursement.

REFUS

En cas de refus, vous recevez aussi un courrier vous expliquant pourquoi.

Le médecin conseil peut refuser si:

1. Les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française.
2. Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité peut être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l’état du patient et de l’évolution probable de son affection.

En cas de refus, après avoir reçu le courrier, vous disposez de 2 mois pour vous adresser à la Commission de Recours Amiable (CRA): https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F2499

(Décret du 19 Avril 2005 détaillant toutes ces conditions: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGIARTI000028969436/2014-05-24/#LEGIARTI000006749300).

En cas de refus si toutes les conditions ont été respectées, deux cas de figures sont possibles:

A. Vous avez reçu un refus 15 jours après réception de votre demande (le jour de notification ne compte pas et le délai expire le dernier jour à minuit) ou en courrier simple. Attention: l’accord ne peut alors vous être refusé. Il suffit dans ce cas d’écrire à la CRA (https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F2499) en indiquant soit que le délai est dépassé soit que vous n’avez jamais reçu de courrier. En citant le décret n°2005-386 du 19 avril 2005. (https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000000629448/2014-05-23/) relatif à la prise en charge des soins reçus hors de France et modifiant le code de la Sécurité Sociale (CPAM) [article R 332-4 du code de sécurité sociale alinéa 5].

Passage concerné: La décision […] doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

B. Vous avez reçu un refus mais celui-ci n’est pas suffisamment motivé.

Il suffit dans ce cas d’écrire à la CRA (https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F2499) en indiquant que le refus a été insuffisamment motivé. En citant le décret n°2005-386 du 19 avril 2005 (https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000000629448/2014-05-23/) relatif à la prise en charge des soins reçus hors de France et modifiant le code de la sécurité sociale (article R 332-4 du code de sécurité sociale alinéa 6).

Passage concerné: Les décisions de refus sont dûment motives. Et La circulaire DSS/DACI/2005/235 du 19 mai 2005 (https://solidarites-sante.gouv.fr/fichiers/bo/2005/05-06/a0060040.htm).

Passage concerné: Ainsi, la simple mention, sans précisions supplémentaires, de l’existence des soins pouvant être délivrés en France en temps opportun, ne peut pas être considérée comme suffisante au regard des exigences de la CJCE. Les décisions de refus doivent donc comporter, dès lors qu’il est répondu au demandeur qu’un traitement d’effet équivalent peut être délivré en France, les éléments de faits fondant cette affirmation. La CRA disposera d’un mois à compter de la réception votre réclamation pour rendre sa décision. Si après ce délai de 1 mois vous n’avez pas reçu de réponse, le recours est considéré comme refusé. Il est alors possible en dernier recours de saisir le Tribunal des Affaires Sanitaires et Sociales (TASS).

5. Une fois l’accord de la Sécurité Sociale (CPAM) reçu, vous pouvez procéder pour votre FIV DO à l’étranger.

Alors:

• Ne pas prendre de package avion + hôtel afin de pouvoir plus facilement vous faire rembourser le billet d’avion.
• Conservez tous les justificatifs de votre séjour: billets de train, avion, facture de taxi, péage.
• Demandez après le paiement final une facture originale acquittée à la clinique. Si le dernier paiement intervient le jour du transfert (ex: virement), il se peut que la clinique attende que les fonds leur soient parvenus pour vous l’envoyer à votre domicile.
• La facture doit être faite sur papier à entête avec logo, coordonnées, numérotée, le n° d’agrément local, la date de l’acte, le tampon de la clinique avec signature, le montant payé et le descriptif des actes.

 

6. Constitutez et envoyez votre demande de remboursement à la Sécurité Sociale (CPAM)

A votre retour en France, vous pouvez envoyer votre demande de remboursement à votre Sécurité Sociale (CPAM) via le formulaire CERFA 3125 (12267*04) (voir ici).

Vous devrez joindre à votre demande de remboursement:

• La facture originale acquittée détaillée de la clinique.
• Une copie de l’accord de prise en charge ou la copie du formulaire S2 (Attention pensez à cocher la case législation française).

Envoyez ce dossier en LRAR (lettre recommendée avec accusé de réception). Vous recevez par la suite le remboursement de la Sécurité Sociale (CPAM) et un décompte à entête du CNSE avec:

Pays des soins/Nature des actes/Date des Soins/Montant de de la dépense/Base de remboursement/Taux.

Comme nous l’avons noté plus haut, vous serez donc remboursée au maximum de 1581,83€ pour la FIVDO plus les dépenses de transports. Si vous n’avez pas reçu ce décompte, le demander à votre Sécurité Sociale (CPAM) qui vous le transmettra.

7. Demandez le remboursement du reste à charge à votre mutuelle

Après avoir reçu le remboursement de la Sécurité Sociale, renvoyez le dossier complet à la mutuelle avec le justificatif de remboursement de la Sécurité Sociale (le décompte).

Selon votre mutuelle, vous serez plus ou moins remboursée du complément. N’hésitez pas à lui demander en amont du séjour le montant pris en charge.